Fachliche Themen - Beihilfe

09.06.2022 | Beihilfe

Krankenhausbehandlung

Krankenhausleistungen in zugelassenen Krankenhäusern

Hier finden Sie ein Video, welches die Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus für Beihilfeberechtigte beim Land Rheinland-Pfalz beschreibt.

Beihilfefähig sind nach § 24 BVO die Aufwendungen für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern (§ 108 SGB V), die nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vergütet werden, für

  • vor- und nachstationäre Behandlungen,
  • allgemeine Krankenhausleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen sind Leistungen (Unterbringungs-, Pflege- und Behandlungskosten einschl. der ärztlichen Leistungen), die mit dem Pflegesatz abgegolten sind.

§108 SGB V Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

  1. Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes,
  2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
  3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Darüber hinaus bieten die Krankenhäuser Wahlleistungen an. Wahlleistungen sind Mehraufwendungen für

  • eine bessere Unterkunft (z.B. Zweibettzimmer)
  • eine Behandlung durch bestimmte Ärzte (Chefarztbehandlung).

Diese Mehraufwendungen sind unter den unten genannten Voraussetzungen wie folgt beihilfefähig:

  • Zuschlag für die Unterbringung bis zu den Kosten für ein Zweibettzimmer, gekürzt um 12,00 EUR für jeden Tag der stationären Krankenhausbehandlung
  • Gebühren für ärztliche Leistungen im Rahmen der Gebührenordnungen.

Voraussetzung für eine Beihilfe zu den Wahlleistungen ist nach § 25 BVO jedoch, dass

  • die Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhaus vor Behandlungsbeginn schriftlich abgeschlossen und der Festsetzungsstelle vorgelegt wird,
  • die beihilfeberechtigte Person gegenüber der Beihilfestelle innerhalb einer Ausschlussfrist erklärt hat, dass sie gegen Zahlung von monatlich 26 EUR Beihilfen für Wahlleistungen in Anspruch nehmen will.

Krankenhausleistungen in Krankenhäusern ohne Zulassung

Leistungen in Krankenhäusern, die zwar die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen, aber nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, sind nach § 26 BVO wie folgt beihilfefähig:

  1. bei Indikationen, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet werden, bis zu dem Betrag, der sich aus folgenden Elementen zusammensetzt:
    • Fallpauschalenentgelt:
      dies ist das Produkt aus dem bundeseinheitlichen Basisfallwert nach § 10 Abs. 9 KHEntgG und der für die jeweilige Fallpauschale maßgebenden Bewertungsrelation nach Teil a oder, sofern das Krankenhaus vergleichbar einer Belegklinik geführt wird, Teil b des Fallpauschalen-Kataloges nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntG, unter Ansatz der tatsächlichen Verweildauer,
    • Pflegeentgelt:
      dies ist das Produkt aus dem Pflegeentgeltwert nach § 15 Abs. 2a S. 1 KHEntgG und der Bewertungsrelation des Pflegeerlöskatalogs gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 2a KHEntgG, unter Ansatz der tatsächlichen Verweildauer,
    • ggf. Zusatzentgelte in der bundeseinheitlich vereinbarten Höhe oder für krankenhausindividuell bewertete Zusatzentgelte bis zu 600,00 EUR;
  2. bei Indikationen, die in zugelassenen Krankenhäusern mit dem pauschalierenden Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden, bis zu dem Betrag, der sich aus folgenden Elementen zusammensetzt:
    • tagesbezogenes Entgelt:
      dies ist das Produkt aus der maßgeblichen Bewertungsrelation der Vergütungsklasse nach Anlage 1a, 2a oder 5 des nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 BPflV vereinbarten Katalogs, dem pauschalen Basisentgeltwert von 300,00 € und der Anzahl der Berechnungstage,
    • ggf. Zusatzentgelte in der bundeseinheitlich vereinbarten Höhe oder für krankenhausindividuelle bewertete Zusatzentgelte bis zu 600,00 EUR.

Aufwendungen für Leistungen, die von diesen Krankenhäusern zusätzlich in Rechnung gestellt werden und die Bestandteile der Leistungen nach § 24 Abs. 1 Nr. 2 (allgemeine Krankenhausleistungen) sind, sind mit den vorab genannten Beträgen abgegolten.

Wurde der Anspruch auf Beihilfen für Aufwendungen von Wahlleistungen durch Abgabe der erforderlichen Erklärung und Zahlung von monatlich 26 EUR sicher gestellt, sind auch gesondert in Rechnung gestellte Aufwendungen, die den Wahlleistungen in zugelassenen Krankenhäusern entsprechen, für

  • ärztliche Leistungen und
  • Wahlleistung für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v.H. des nach § 10 Abs. 9 KHEntgG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes abzüglich 12,00 EUR täglich

beihilfefähig.

Da bei Behandlungen in Krankenhäusern ohne Zulassung hohe Eigenanteile zu erwarten sind, empfiehlt es sich, vor der stationären Aufnahme eine Kostenübersicht bei der Beihilfestelle einzureichen.

Wahlleistungsvereinbarung

Wahlleistungen dürfen nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn zwischen dem Patient (oder dessen Vertreter) und dem Krankenhaus die Wahlleistungsvereinbarung vorher abgeschlossen wurde. Dabei handelt es sich um einen Vertrag den beiden Vertragsparteien unterschreiben müssen. Dies gilt auch bei einem Notfall.

Aufwendungen, die von Leistungserbringern in Rechnung gestellt werden, obwohl eine Vereinbarung zur Erbringung von Wahlleistungen nicht abgeschlossen wurde, sind nicht beihilfefähig.

Aufwendungen, die von Leistungserbringern in Rechnung gestellt werden, obwohl eine Vereinbarung zur Erbringung von Wahlleistungen verspätet abgeschlossen wurde, sind erst ab dem Zeitraum beihilfefähig zu dem die Vereinbarung abgeschlossen wurde.

26 EUR

Die Ausschlussfrist zur Abgabe der Erklärung beginnt

  1. der Begründung oder Umwandlung des Beamtenverhältnisses
  2. der Entstehung des Anspruchs auf Witwen-, Witwer- oder Waisengeld oder
  3. der Abordnung oder Versetzung zu einem rheinland-pfälzischen Dienstherrn.

Die Auschlussfrist beträgt zu 1) und 3) drei Monate und zu 2) sechs Monate

Bei dieser Auschlussfrist handelt es sich um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist; sie steht nicht zur Disposition der Verwaltung.

Die Erklärung kann also u.U. mehrfach (z.B. bei Einstellung, bei Übernahme eines Beamten auf Widerruf in das Beamtenverhältnis auf Probe, bei Umwandlung des Beamtenverhältnisses auf Probe in ein Beamtenverhältnis auf Lebenszeit) abgegeben werden.

Keine neue Wahlmöglichkeit besteht bei Eintritt in den Ruhestand und bei Beginn oder Ende einer Beurlaubung ohne Dienstbezüge.

Durch das Erste Dienstrechtsänderungsgesetz zur Verbesserung der Haushaltsfinanzierung wurde der monatliche Betrag, der den Anspruch auf Beihilfefähigkeit von Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung sichert, ab 01.01.2012 von 13 EUR auf 26 EUR angehoben. Dabei wird davon ausgegangen, dass alle beihilfeberechtigten Personen, die bisher den Anspruch auf Beihilfefähigkeit der Wahlleistungen sichergestellt haben, dies auch nach Anhebung des Betrages weiterhin wollen. Deshalb wird ab Januar 2012 in allen Fällen statt des bisherigen Betrages von 13 EUR ein Betrag von 26 EUR von den Bezügen einbehalten oder sofern keine Bezüge gezahlt werden im Rahmen der erteilten Einzugsermächtigung einbehalten. Selbstzahler müssen eigenständig für die Überweisung des erhöhten Betrages sorgen.

Die Abgabe der Erklärung, Beihilfe für Wahlleistungen in Anspruch nehmen zu wollen, beinhaltet das Einverständnis der Beihilfeberechtigten, dass der zu zahlende Betrag monatlich von den Bezügen einbehalten wird.

Erklärung Wahlleistung (Vordruck-Nr.: LFF18_BEIH400)

Beihilfeberechtigte, die keine Bezüge erhalten oder deren Bezüge nicht vom Land Rheinland-Pfalz gezahlt werden, haben die Zahlung in geeigneter Weise (z.B. durch Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandates) sicherzustellen.

Auch teilzeitbeschäftigte Beamte müssen den Betrag in voller Hohe zahlen, da die Beihilfe wegen der Teilzeitbeschäftigung eines Beamten nicht gekürzt wird.

Ein Widerruf der Erklärung ist (im Gegensatz zur Abgabe der Erklärung) jederzeit möglich. Der Widerruf erlangt zum 1. des auf den Eingang bei der Beihilfestelle folgenden Monats Gültigkeit.

Mit Urteil vom 28.04.2005 – 2 C 10.04 – hat das Bundesverwaltungsgericht zur Rechtmäßigkeit der Gewährung von Beihilfen für ärztliche Wahlleistungen festgestellt:

  • Die Regelungen des § 5 a BVO sind von der Ermächtigungsnorm des § 90 Landesbeamtengesetz gedeckt.
  • Die Gewährung von Beihilfen zu Wahlleistungen nur gegen Zahlung von 13 € monatlich verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.
  • Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes wird nicht dadurch verletzt, dass dem hinterbliebenen Kind eines verstorbenen Beamten Beihilfen zu Wahlleistungen nur gewährt werden, wenn es einen Betrag von monatlich 13 € zahlt, weil das Kind selbst beihilfeberechtigt ist.
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