Gesetzliche Krankenkasse
Welche Besonderheiten gelten für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen?
Für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen (AOK, DAK, BEK etc.) gelten Sonderbestimmungen.
Danach sind bei Beihilfeberechtigten, die in den gesetzlichen Krankenkassen pflichtversichert, freiwillig oder rentenversichert sind, die beihilfefähigen Aufwendungen um die Leistungen der Kranken- oder Ersatzkasse zu kürzen. Hierzu sind die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse gegenüber der Festsetzungsstelle nachzuweisen. Bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist stets der höchstmögliche Festzuschuss als Leistung der Krankenkasse (§ 55 Abs. 1 SGB V) anzusetzen.
In der gesetzlichen Krankenkasse Versicherte, die aus dem selben Beschäftigungsverhältnis sowohl beihilfeberechtigt als auch pflichtversichert sind, sind für sich und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die in der Familienversicherung versichert oder die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, ausschließlich auf die ihnen zustehenden Leistungen (Sachleistungen) angewiesen. Als Sachleistung gelten auch die gesetzlich vorgesehene Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung und die Festbeträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel.
Bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen sind die Aufwendungen bis zur Höhe des zweifachen Festzuschusses nach § 55 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch beihilfefähig.
Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass der Pflichtversicherte diese Leistungen nicht in Anspruch nimmt oder dass anstelle der Sachleistung eine Geldleistung gewährt wird, sind nicht beihilfefähig. Dies gilt auch für den Verzicht auf kassenärztliche Versorgung bei Behandlung durch einen Heilpraktiker.
In den Fällen, in denen die Krankenkassen dem Grunde nach keine Leistungen vorsehen oder nur einen Zuschuss leisten (z.B. prothetische Versorgung von Zähnen), sind die Aufwendungen im Rahmen der Beihilfenverordnung beihilfefähig. Die beihilfefähigen Aufwendungen sind um den Zuschuss der gesetzlichen Krankenkasse zu kürzen.
Hinsichtlich der Bemessungssätze für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen verweise ich auf die Ausführungen unter Bemessung der Beihilfe.