Fachliche Themen - Beihilfe

Ärztliche und zahnärztliche Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) in Rechnung gestellt. Die Rechnung muss insbesondere das Datum der Leistungserbringung, die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung, den Betrag und den Steigerungssatz enthalten.

Innerhalb des amtlich festgestellten Vergütungsrahmens ist die Höhe des Honorars unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung und ggf. der Schwierigkeit des Krankheitsfalls nach billigem Ermessen, in der Regel höchstens bis zum Schwellenwert, zu bestimmen. Die Höhe der Honorare darf allerdings durch gesonderten schriftlichen Vertrag hiervon abweichend festgelegt werden.

Hierdurch ergeben sich für die Angemessenheit von Beihilfen in Krankheitsfällen folgende Auswirkungen:
Als angemessen sind grundsätzlich die Kosten anzusehen, die den Schwellenwert (Regelsatz) nicht übersteigen. Der Schwellenwert beträgt

• für die persönlichen (zahn-)ärztlichen Leistungen das 2,3fache,
• für Leistungen nach den Abschnitten A., E. und O. des Gebührenverzeichnisses der GOÄ (z.B. physikalisch-medizinische Leistungen wie Inhalationen oder Krankengymnastik u.ä.) das 1,8fache,
• für Leistungen nach Nr. 437 sowie die in Abschnitt M (Laborleistungen) des Gebührenverzeichnisses GOÄ genannten Leistungen das 1,15fache

des Einfachsatzes des Gebührenverzeichnisses der GOÄ/GOZ.

Über die Schwellenwerte hinausgehende Kosten sind nur dann als angemessen anzusehen, wenn die Überschreitung der Schwellenwerte nach der GOÄ/GOZ bis zum Höchstwert ohne besondere Vereinbarung (Abdingung) zulässig ist. Dies ist der Fall, wenn bei der Behandlung in der Person des Patienten liegende Schwierigkeiten aufgetreten und diese in der Rechnung stichwortartig dargelegt sind. Pauschalbegründungen reichen nicht aus. Eine Abdingung der GOÄ/GOZ insgesamt und die Anwendung anderer Gebührenordnungen (Adgo usw.) ist nicht zulässig. Gebühren, die auf einer Honorarvereinbarung beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen im Sinne der Beihilfenverordnung angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (3,5fach, 2,5fach und 1,3fach) ist nach der ärztlichen Begründung gerechtfertigt. Die privat-rechtliche Vereinbarung einer höheren Vergütung ist für die Beihilfegewährung unbeachtlich.

Bei stationären und teilstationären privat(zahn-)ärztlichen Leistungen sind die nach der GOÄ/GOZ berechneten Gebühren um 25% bzw. 15% zu mindern. Dies gilt auch z.B. für wahlärztliche, belegärztliche oder sonstige privatärztliche Leistungen in privaten Krankenanstalten sowie für konsiliarärztliche Leistungen.

Ergänzender Hinweis zur GOZ

Nach § 66 LBG i.V.m. § 8 Abs.1 BVO sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen für zahnärztliche (einschließlich kieferorthopädische) Leistungen beurteilt sich grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316), zuletzt geändert durch Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661). Damit setzt die Beihilfefähigkeit voraus, dass die Zahnärztin bzw. der Zahnarzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil vom 30.05.1996 – 2 C 10.95 -) sind die Beihilfestellen zur Überprüfung der zahnärztlichen (kieferorthopädischen) Rechnungen im Hinblick auf die beihilferechtlichen Vorschriften zur Angemessenheit der in Rechnung gestellten Beträge verpflichtet. Eventuelle Zweifel sind anhand der Gebührenordnung einschließlich des Gebührenverzeichnisses zu beurteilen. Dabei kann generell davon ausgegangen werden, dass die Gebührenvorschriften eindeutig sind und sowohl von den Beihilfestellen als auch den Gerichten ohne weiteres eindeutig ausgelegt werden können. Lediglich dann, wenn objektive Unklarheiten bzw. objektiv zweifelhafte Gebührenvorschriften Anlass zu ernsthaft widerstreitenden Meinungen über die Berechtigung von Gebührenansätzen geben, muss der Dienstherr vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung (generell oder im Einzelfall) deutlich klarstellen, um so die Beihilfefähigkeit dieser Aufwendungen wirksam auszuschließen. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung sind daher die mit Rundschreiben vom 20.Mai 2014 (MinBl. S.64) veröffentlichten Hinweise zu beachten.

Das Rundschreiben vom 20.Mai 2014 und weitere Bekanntmachungen des Ministeriums der Finanzen zum Gebührenrecht können Sie hier einsehen.